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カルテ（診療録等）開示請求について

      当院では、個人情報の保護に関する法律に基づき、患者さんの個人情報保護を行っております。
   カルテ（診療録等）の開示を希望される場合は、次の手続きが必要となります。

３  必要書類
〇本人からの請求

　・保有個人情報開示請求書（様式第３号）

　・官公庁が発行する身分証明書

　　　運転免許証、マイナンバーカード等

　・郵送による請求の場合、住民票（発行から30日以内）

〇法定代理人からの請求

　・保有個人情報開示請求書（様式第３号）

　・法定代理人の官公庁が発行する身分証明書

　　　運転免許証、マイナンバーカード等

　・郵送による請求の場合、法定代理人の住民票（発行から30日以内）

〇任意代理人からの請求

　【任意代理人が個人の場合】

　・保有個人情報開示請求書（様式第３号）

　・任意代理人の官公庁が発行する身分証明書

　・患者さんの官公庁が発行する身分証明書

 〇遺族からの請求

　・保有診療情報開示請求書（遺族請求用様式１）

　・遺族の官公庁が発行する身分証明書
　・請求者と患者さんの関係を証明するもの

　　　戸籍謄本等（発行から30日以内）
　・患者さんが亡くなられたことを証明する官公庁が発行する書類

　　　戸籍謄本等（発行から30日以内）

　・郵送による請求の場合、遺族の住民票（発行から30日以内）

〇遺族の法定代理人からの請求

　・保有診療情報開示請求書（遺族請求用様式１）
　・法定代理人の官公庁が発行する身分証明書
　・遺族と患者さんの関係を証明するもの

　　　戸籍謄本等（発行から30日以内）
　・請求者と遺族の関係を証明するもの

　　　戸籍謄本等（発行から30日以内）
　・患者さんが亡くなられたことを証明する官公庁が発行する書類

　　　戸籍謄本等（発行から30日以内）

　・郵送による請求の場合、法定代理人の住民票（発行から30日以内）

〇遺族の任意代理人からの請求
　【任意代理人が個人の場合】

　・保有診療情報開示請求書（遺族請求用様式１）

　・任意代理人の官公庁が発行する身分証明書
　・遺族と患者さんの関係を証明するもの

　　　戸籍謄本等（発行から30日以内）
　・患者さんが亡くなられたことを証明する官公庁が発行する書類

　　　戸籍謄本等（発行から30日以内）
　・保有診療情報開示請求に係る委任状（遺族請求様式７）
　・遺族の官公庁が発行する身分証明書

４  開示決定について
  開示・非開示の決定等は、原則、開示請求があった日から起算して15日以内に書面にて通知いたします。

５  開示することができないものについて
  ・他機関が所有する文書
  ・他機関の職員個人の印影および代表者の印影
  ・法定の保存期間を経過し、当院の規定に基づき処分が行われたもの

６  開示請求に係る費用について
  ・写しの作成に要する費用は、実費負担となります。
 　カルテなど：1枚10円
 　光ディスク（画像データ等）：１枚1,100円

７  受付日時
  月曜日から金曜日の午前８時30分から午後５時15分まで（祝日を除く）

８  様式等
  １．保有個人情報開示請求書（様式第３号）
  ２．保有個人情報開示請求に係る委任状（様式第24号）
  ３．保有診療情報開示請求書（遺族請求用様式１）
  ４．保有診療情報開示請求書に係る委任状（遺族請求用様式７）

９  担当（郵送の送付先）
  愛媛県立新居浜病院  医事課  医事係（TEL：0897-43-6161  内線：1251）