検査内容や診断上必要と判断した場合、造影剤（ヨード剤）を使用することがあります。

造影剤による副作用の多くは、吐き気・じんましん・発疹 といった、軽度のものですが、

まれに、重症な副作用 が起こることもあります。

より安全に検査を受けていただくために、次ぎの質問にお答えいただきます。

	以前、造影剤を使った検査を受けたことがありますか？	は い ・ い い え
	「はい」の場合
	その時、副作用はありましたか？	は い ・ い い え
	「はい」の場合	内 容 の 記 入　をお願いします。
	薬や食べ物でアレルギーはありませんか？	あ る ・ な し
	「ある」の場合	内 容 の 記 入　をお願いします。
	次ぎのような病気はありませんか？
	ヨード過敏症 ・ ぜんそく ・ 肝障害 ・ 心臓病 ・ 重症な甲状腺の病気
	腎きのう低下症 ・ 急性膵（すい）炎

造影検査を受けたとき副作用があった方

副作用の症状について正確にお答えください。
	造影剤の種類や検査の内容、体調によっても異なりますが、再度起こる可能性が高いためです。
	副作用の症状によっては、造影検査ができないこともあります。
詳しくは、受診されている診療科の医師・看護師にお尋ねください。

アレルギーのある方

症状について正確にお答えください。
	造影剤の種類や検査の内容によっても異なりますが、副作用の起こる頻度が高いためです。
	症状によっては、造影検査ができないこともあります。
詳しくは、受診されている診療科の医師・看護師にお尋ねください。

次ぎのような病気のある方

ヨード過敏症・喘息（ぜんそく）・肝障害・心臓病 ・ 重症な甲状腺の病気・腎きのう低下症 ・ 急性膵（すい）炎などの方、かならず記入してください。
	症状によっては、造影検査ができないこともあります。
詳しくは、受診されている診療科の医師・看護師にお尋ねください。